Vitamin D deficiency: a global perspective

Deficiência de vitamina D: uma perspectiva global

 

Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia

Print version ISSN 0004-2730

Arq Bras Endocrinol Metab vol.50 no.4 São Paulo Aug. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302006000400009 

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Vitamin D deficiency: a global perspective


Francisco Bandeira^I; Luiz Griz^I; Patricia Dreyer^I; Catia Eufrazino^I; Cristina Bandeira^I; Eduardo Freese^II
IDepartment of Medicine, Division of Endocrinology, Agamenon Magalhães Hospital, University of Pernambuco
^IIDepartment of Public Health and Epidemiology, Aggeu Magalhães Research Center, Oswaldo Cruz Foundation, Ministry of Health, Recife, PE, Brazil
Address for correspondence

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ABSTRACT
Vitamin D is essential for the maintenance of good health. Its sources can be skin production and diet intake. Most humans depend on sunlight exposure (UVB 290­315 nm) to satisfy their requirements for vitamin D. Solar ultraviolet B photons are absorbed by the skin, leading to transformation of 7-dehydrocholesterol into vitamin D3 (cholecalciferol). Season, latitude, time of day, skin pigmentation, aging, sunscreen use, all influence the cutaneous production of vitamin D3. Vitamin D deficiency not only causes rickets among children but also precipitates and exacerbates osteoporosis among adults and causes the painful bone disease osteomalacia. Vitamin D deficiency has been associated with increased risk for other morbidities such as cardiovascular disease, type 1 and type 2 diabetes mellitus and cancer, especially of the colon and prostate. The prevalence of hypovitaminosis D is considerable even in low latitudes and should be taken into account in the evaluation of postmenopausal and male osteoporosis. Although severe vitamin D deficiency leading to rickets or osteomalacia is rare in Brazil, there is accumulating evidence of the frequent occurrence of subclinical vitamin D deficiency, especially in elderly people. 
Keywords: Vitamin D; Osteoporosis; Sunlight; Parathyroid hormone; Bone density

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RESUMO
A vitamina D é essencial para a manutenção da saúde. A sua fonte principal é a pele ou pode ser ingerida com a dieta. A maioria dos seres humanos depende da exposição solar para adquirir quantidades suficientes de vitamina D. A radiação ultravioleta tipo B transforma o 7-dehidrocolesterol em vitamina D3 (colecalciferol). A época do ano, latitude, pigmentação da pele, idade e uso de filtros solares são fatores que influenciam a produção cutânea. Deficiência de vitamina D pode causar raquitismo e osteomalacia, exacerbar a perda óssea na osteoporose, como também pode associar-se a várias morbidades como doenças cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 1 e 2, câncer de próstata e de intestino grosso. A prevalência de hipovitaminose D tem sido relatada com grande freqüência mesmo em regiões de baixa latitude e deve ser considerada na avaliação da osteoporose. Embora a deficiência severa levando a osteomalacia possa ser vista raramente no Brasil, evidências se acumulam da freqüente ocorrência de deficiência subclínica, especialmente em idosos. 
Descritores: Vitamina D; Osteoporose; Luz solar; Paratormônio; Densidade óssea.

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VITAMIN D IS ESSENTIAL for the maintenance of good health. Its sources can be skin production and diet intake. Most humans depend on sunlight exposure (UVB 290­315 nm) to satisfy their requirements for vitamin D. Solar ultraviolet B photons are absorbed by the skin, leading to transformation of 7-dehydrocholesterol into vitamin D3 (cholecalciferol). Season, latitude, time of day, skin pigmentation, aging, sunscreen use, all influence the cutaneous production of vitamin D3. Once formed, vitamin D3 is metabolized in the liver to 25-hydroxyvitamin D3 and then in the kidney to its biologically active form, 1,25-dihydroxyvitamin D3. Vitamin D deficiency is an unrecognized worldwide epidemic among both children and adults (1). Vitamin D deficiency not only causes rickets among children but also precipitates and exacerbates osteoporosis among adults and causes the painful bone disease osteomalacia. Vitamin D deficiency has been associated with increased risk for other morbidities such as cardiovascular disease, type 1 and type 2 diabetes mellitus and cancer, especially of the colon and prostate (1,2). Maintaining blood concentrations of 25-hydroxyvitamin D above 80 nmol/L (approximately 30 ng/mL) is not only important for maximizing intestinal calcium absorption but may also be important for providing the extrarenal 1alpha-hydroxylase that is present in most tissues for the production of 1,25-dihydroxyvitamin D3 (3).

SERUM VITAMIN D DETERMINATION
The most important vitamin D metabolite measurable in the serum is the 25-hydroxyvitamin D (25-OHD), which constitutes the major circulating form that can safely be correlated with skin production and dietary intake. Normal serum levels range from 10 to 55 ng/mL according to commercial kits, although these values do not discriminate properly which levels represent deficiency or insufficiency. In elderly subjects these levels should be at least 20 ng/mL as suggested by one study (4). There is no consensus on the ideal serum concentration of 25-OHD and there are many suggested values for setting the lower limit of normality from 20 to as much 37 ng/mL (5-8). Therefore the level of vitamin D should be the one that does not induce a rise in parathyroid hormone (PTH), and the optimal serum 25-OHD concentrations have yet to be established (6,9). The recent report by Binkley et al. (10) highlighted the importance of validation of circulating 25-OHD assays in the user's laboratory, irrespective of the manufactor's claims, as we did for our assay. They compared the results of serum 25-OHD measurement from samples of postmenopausal women sent to different laboratories. The DiaSorin RIA, which we use in our laboratory, demonstrated excellent results when compared with the HPLC standard method, and has been very effective in detecting endogenous 25-OHD2 and 25-OHD3 in human serum (10,11).

SUNLIGHT EXPOSURE AND VITAMIN D DEFICIENCY
Regular sunlight exposure has been considered an effective prophylaxis against vitamin D deficiency (12). However, studies in other regions of the world located at low latitude, such as the Middle East, have also shown a high prevalence of vitamin D deficiency, ranging from 50 to 97%. These findings have been explained as being mostly due to the customary clothing that covers almost the entire body (13,14). In countries that are exposed to sunlight directly and where the body is not covered entirely, such as the European countries bordering the Mediterranean, the levels of vitamin D can still be low as showed in the Euronut SENECA study (15) carried out among elderly Europeans. Hypovitaminosis D was surprisingly much more common in people living in sunny countries like Italy, Spain, and Greece than among those living in countries in which sunshine exposure is considered insufficient. In that study, up to 83% of elderly Greek women had vitamin D deficiency (levels below 12 ng/ml) compared with only 18% of the elderly population in Norway. Higher fish consumption, vitamin D fortification of food, and a higher percentage of people taking vitamin D supplements could explain this difference.
It has been recognized for some time that at temperate latitudes serum 25-hydroxyvitamin D exhibits an annual cyclic variation, with a peak in late summer and a nadir in late winter. This variation is generally considered to be due to a corresponding variation in the amount of UV-B radiation reaching the skin in the summer and winter months. It is reported that at latitudes above 40º (north or south), photoconversion of 7-dehydrocholesterol to previtamin D does not occur in the winter months, and that as latitude rises, even summer synthesis is blunted (figure 1). What is not known is the quantitative total input of vitamin D from the skin on a daily basis at any time of year, but particularly during the summer. A study conducted in Omaha, Nebraska, USA (16), examined the effects of summer sun exposure on serum 25-hydroxyvitamin D, calcium absorption fraction, and urinary calcium excretion. The subjects were 30 healthy men who had just completed a summer season of extended outdoor activity (e.g. landscaping, construction work, farming, or recreation). Twenty-six subjects completed both visits: after summer sun exposure and again approximately 175 days later, after winter sun deprivation. The subject's were characterized mainly according to an index in which hours of sun exposure were taken into account in respect to fraction of body surface area exposed to sunlight. At both visits they measured serum 25-OHD, fasting urinary calcium to creatinine ratio, and calcium absorption fraction. Median serum 25-OHD decreased from 49 ng/ml in late summer to 30 ng/ml in late winter. The median seasonal difference of 20 ng/ml (interquartile range, 12­27) was highly significant (P< 0.0001). However, they found only a trivial, nonsignificant seasonal difference in calcium absorption fraction and no change in fasting urinary calcium to creatinine ratio (16).

Another study performed in South Florida — a region of year-round sunny weather — determined levels of vitamin D during winter as compared to summer (17). In winter 212 subjects had their 25-OHD measured. The mean winter 25-OHD concentration was 24.9 ± 8.7 ng/ml (62.3 ± 21.8 nmol/liter) in men and 22.4 ± 8.2 ng/ml (56.0 ± 20.5 nmol/liter) in women. In winter, the prevalence of hypovitaminosis D, defined as 25-OHD less than 20 ng/ml (50 nmol/liter), was 38% and 40% in men and women, respectively. In the 99 subjects who returned for the end of the summer visit, the mean 25-OHD concentration was 31.0 ± 11.0 ng/ml (77.5 ± 27.5 nmol/liter) in men and 25.0 ± 9.4 ng/ml (62.5 ± 23.5 nmol/liter) in women. Seasonal variation represented a 14% summer increase in 25-OHD concentrations in men and a 13% increase in women, both of which were statistically significant. The prevalence of hypovitaminosis D is considerable even in low latitudes and should be taken into account in the evaluation of postmenopausal and male osteoporosis. Although clothing in south Florida commonly leaves arms and legs uncovered, other factors can impair dermal vitamin D production, including age, pigmentation of the skin, and sunscreen use. The higher than expected prevalence of vitamin D deficiency in south Florida might be accounted for avoidance of sun exposure because of the heat and increased awareness of the risk of developing skin cancer. The small seasonal variation in 25-OHD concentrations can be explained by even greater exposure to the sun throughout the year in south Florida, compared with northern regions where sunlight exposure is minimal because of the cold weather and shorter hours of daylight during the winter months.
In a study performed in Honolulu (latitude 21º) and Madison (latitude 43º) in young men and women of similar age and BMI, serum 25-OHD was determined and correlated with sun exposure. Although it was higher in Honolulu than in Madison (31.4 ± 1.0 vs. 18.3 ± 0.8 ng/ml), the highest serum 25-OHD concentrations were similar in both groups (62 vs. 62.3 ng/ml), as was the range of 25-OHD levels (12­62 vs. 5­62 ng/ml). Serum 25-OHD was less than 20 ng/ml in 10% of Hawaiian individuals despite sunlight exposure of 23.1 ± 4.9 (range 6­50) hours per week (18).
A new concept is thus being established: people living in high-sun-exposure areas may have a high prevalence of poor vitamin D status, suggesting that living at low latitudes alone does not protect against vitamin D deficiency.

THE WORLD EPIDEMIC OF VITAMIN D DEFICIENCY
Some data from other countries suggest that the occurrence of low 25-OHD levels in the elderly is more common than was thought to be the case, reaching 80% in 80-year-old women living in old people's homes in the Netherlands (19). Even in health adolescents vitamin D deficiency/insufficiency may reach 42% using a cut-off point of 20 ng/ml (50 nmol/L) for serum 25-OHD (20). In Sydney, Australia, a study carried out with men over 60 years of age, including 41 with fractures of the femoral neck, 41 hospitalized for other reasons and 41 outpatients, revealed that the mean serum 25-OHD levels were significantly lower in the patients with fractures of the femoral neck (18.2 ng/ml, or 45.5 nmol/L) than in those hospitalized for other reasons (24.4 ng/ml, or 61 nmol/L) or in the outpatients (25.4 ng/ml, or 63.5 nmol/L). Subclinical vitamin D deficiency (defined here as a serum 25-OHD level below 20 ng/ml, or 50 nmol/L) occurred in 63% of the patients with fractures of the femoral neck, compared with 25% of the outpatients (odds ratio= 3.9; CI= 1.74-8.78; p= 0.0007). When analyzed in relation to other risk factors for osteoporosis such as age, body weight, concomitant morbid conditions, alcohol intake, smoking and use of corticoids, subclinical vitamin D deficiency was the most important factor in predicting the risk of fractures of the femoral neck (21).
In Wolverhampton, England, a cross-sectional study compared 98 patients from the ethnic Asian community, who were being followed up in rheumatology clinics, with 36 control individuals. The groups were matched for gender, age and BMI. Most of the patients were vegetarians and had a diet low in calcium. The mean serum 25-OHD was 6.6 ng/ml (16.5 nmol/L) in the study patients and 8.2 ng/ml (20.5 nmol/L) in the controls. The prevalence of severe vitamin D deficiency (25-OHD below 8 ng/ml) was 78% and 58%, respectively in the two groups. The mean serum PTH levels were not significantly different (53 vs. 50 pg/ml), nor was the prevalence of secondary hyperparathyroidism due to severe vitamin D deficiency (22% vs. 33%). The color of the skin, restricting the penetration of sunrays, and typical clothes covering a large part of the body area in a region with a low amount of sunlight, both contribute to the high frequency of severe vitamin D deficiency in these individuals (22).
In a population of noninstitutionalized low-income elderly persons in Boston, USA, aged 64­100 yr, Harris et al. evaluated the serum 25-OHD levels of 308 participants in the Boston Low Income Osteoporosis Study. Twenty-eight black patients (21% of 136) and 12 whites (11% of 110) had levels regarded as very low (< 10 ng/ml). Seventy-three per cent of the black and 35% of the white patients had 25-OHD levels lower than 20 ng/ml (50 nmol/L). In the patients of Asian or Hispanic origin the levels were similar to those of the white patients. The serum PTH levels were considerably higher in the patients with vitamin D deficiency, particularly the blacks (23).

VITAMIN D DEFICIENCY IN BRAZIL
In countries close to the equator the ultraviolet radiation of the sun penetrate the ozone layer of the Earth's stratosphere sufficiently to permit the production of vitamin D by the skin throughout the year. It should be emphasized, however, that the process of ageing by itself leads to a decrease in the skin's ability to produce vitamin D because of the diminution of the amount of 7-dehydrocholesterol. A 70-year-old individual who exposes him or herself to the same amount of ultraviolet sunrays manages to produce only 20% of the amount produced by a young person (24).
Although severe vitamin D deficiency leading to rickets or osteomalacia is rare in Brazil, there is accumulating evidence of the frequent occurrence of subclinical vitamin D deficiency in several other populations, especially in the elderly. As a result, there might occur secondary hyperparathyroidism, increased bone remodeling, a decrease in bone mineral density (BMD), particularly in the proximal femur, and an increased risk of osteoporotic fractures, when compared with individuals considered to have a sufficient supply of vitamin D (25). Likewise, supplementation of adequate amounts of cholecalciferol or ergocalciferol (700 to 800 IU/day) appears to reduce the risk of hip and any nonvertebral fractures in ambulatory or institutionalized elderly persons (26), and may have a positive impact on musculoskeletal parameters such as lean body mass in children and adolescents (27), who are also prone to vitamin D deficiency especially when sun exposure is limited (28,29).
Some initial data, as stated before, suggested that to satisfactorily meet metabolic requirements, at least 20 ng/ml (50 nmol/L) would be needed, especially in elderly persons, since below this there would be a rise in serum parathyroid hormone (PTH) and increased bone remodeling (4). When these individuals were placed on a vitamin D supplement raising the serum 25-OHD to values above 20 ng/ml, the PTH levels fell by approximately 40% and bone mass increased.
In patients attending an osteoporosis clinic, PTH levels clearly increase when the serum levels of 25-hydroxyvitamin D fall to below 25 ng/ml (62.5 nmol/L) and there is a significant increase in bone remodeling and bone loss with levels even lower than 30 ng/ml (75 nmol/L) (6).
Our data demonstrated that the mean serum 25-OHD levels were similar to that found in our postmenopausal patients who had primary asymptomatic hyperparathyroidism (30) and were also no different from the levels reported in the North American patients in the MORE study (5).
We verified the prevalence of vitamin D deficiency in postmenopausal women using several cutoff points for the serum 25-OHD (31), since there is yet no consensus as to which is the most appropriate. Vitamin D deficiency was found in 8% of the patients considering values below 15 ng/ml (37.5 nmol/L), in 24% of the patients considering values below 20 ng/ml (50 nmol/L) and in 43% considering values below 25 ng/ml (62.5 nmol/L). These data show a prevalence similar to what occurs in the USA, but greater than that of Canada and the Scandinavian countries (5), and reinforce the idea that the abundant presence of sunlight may not prevent vitamin D deficiency in postmenopausal women. Moreover, the Brazilian diet is very poor in vitamin D, the principal source of which is fish with a high fat content found in the cold regions of the northern hemisphere. In Canada and the Scandinavian countries 25-OHD levels are significantly higher than those of the patients in our study. In those countries, despite the lower amount of sunlight, the natural food source is greater and there is also supplementation of milk with vitamin D.
It is also important to bear in mind that in countries with an arid or semi-arid climate (figure 2), with a very low amount of rainfall and therefore sunny weather throughout the year, vitamin D deficiency attains one of the highest rates of prevalence on the whole planet (32,33). Even though the city of Recife (latitude 10º) has a humid tropical climate, these data from arid and semi-arid regions also serve to strengthen the notion that, at least in postmenopausal women, living in areas with abundant sunlight does not prevent vitamin D deficiency.

As vitamin D deficiency may be asymptomatic, albeit predisposing to a greater loss of bone and consequent increased risk of fractures, it is important that each region should attempt to establish the lowest limit of normality for serum 25-OHD, defined as the level at which mean serum PTH levels begin to rise, characterizing secondary hyperparathyroidism (34). We found significant differences in the serum PTH levels up to the 25-ng/ml (62.5 nmol/L) cutoff point for serum 25-OHD. In patients with 25-OHD levels lower than 25 ng/ml, the PTH levels were 52.95 pg/ml in comparison with the patients whose 25-OHD was equal to or greater than 25 ng/ml who presented mean PTH levels of 39.7 pg/ml. Calcium intake was not a contributing factor to the higher PTH values in our patients with 25-OHD below 25 ng/ml (62.5 nmol/L), as the percentage of patients with a low calcium intake was even greater in those patients with higher 25-OHD levels, although the difference was not statistically significant.
The prevalence of vitamin D deficiency increased significantly with age, being found in 30% of the women between 50 and 60 years of age and in even more than 80% of the women over the age of 80 (31).
In a study of 250 elderly individuals from São Paulo (latitude 23º) with a mean age of 79 years, mean serum 25-OHD was 19.8 ng/ml, and overall 57% of them showed values below 20 ng/ml. In the winter and spring months 66 and 69% had 25-OHD concentrations below 20 ng/ml (35).
Finally, functional indices of vitamin D status have been proposed in which serum 25-OHD concentrations above 32 ng/ml (80 nmol/L) are necessary to improve calcium absorption (36).

CONCLUSION
Although vitamin D levels may differ by latitude and skin pigmentation worldwide, there are growing evidences that living in areas with abundant sunlight may not be possible to attain adequate amounts of vitamin D necessary to prevent several chronic diseases.

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Address for correspondence: Francisco Bandeira
Department of Medicine, University of Pernambuco
Division of Endocrinology, Agamenon Magalhães Hospital
Dilab Laboratories
Rua da Hora 378/402
52020-010 Recife, PE
E-mail: fbone@hotlink.com.br
Received in 05/20/06
Accepted in 06/01/06

 

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Thinking About OTHER Nutrition Issues in Celiac Disease

Thinking About OTHER Nutrition Issues in Celiac Disease

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AUNT CATHY'S GUIDE TO: Thinking About OTHER Nutrition Issues in Celiac Disease

by Cathy Breedon PhD, RD, CSP, FAD Clinical Nutrition Specialist, MeritCare Medical Center, Fargo, ND and UND School of Medicine 1. General Nutrition Adequacy Issues It is important for individuals avoiding gluten to take a close look at the nutritional adequacy of the foods remaining in the diet. This may mean getting some help from a Registered Dietitian, as not all the threats to complete nutrition are obvious. Any diet that eliminates a number of common foods has the potential to leave some gaps in nutrient intake. In addition to general nutritional adequacy, there are diet/nutrition factors besides gluten control that can provide additional benefit to people with celiac disease. Many chronic health conditions have an inflammatory component. CD, MS, diabetes, rheumatoid arthritis, inflammatory bowel disease and lupus, for example, all have the potential to result in increased inflammation. It is now recognized that inflammation is an important contributor to heart disease as well, so the recommendations included here to decrease inflammation and to protect tissues from the negative effects of inflammation are of great potential benefit. 2. Omega-3 and Omega-6 fats in the diet and the problem of inflammation. One of the most important issues in controlling inflammation is the ratio of two different families of certain polyunsaturated oils in our diets. The two families are called omega-3 and omega-6 fats, and in America we tend to eat far more omega-6 fats than omega-3 fats - - in fact we eat them in a ratio of 10-to-1! There is a clear benefit for all of us in moving toward a ratio of 4-to-1 (as is found in the heart healthy "Mediterranean Diet.") Some researchers believe that for people with inflammatory conditions, a ratio of 2-to-1 may be even more beneficial. This is because certain inflammatory substances (prostaglandins) are made out of these fats, and the ones made out of omega-6 fats are much more inflammatory than the ones made out of omega-3 fats. That means that by altering the ratio of these fats in our diet, we can decrease the degree of inflammation experienced. In brief here is how to change the ratio: A. Replace corn oil (high in omega-6 and very low in omega-3) in cooking and baking with olive oil (neutral) or canola oil (a better ratio of omega-3 and omega-6 fat.) B. Incorporate ground flax seed and fatty fish like salmon in the diet. These are terrific sources of omega-3 fat. C. If eating fish is not attractive (or if you are worried about mercury), you should consider taking fish oil capsules. These are labeled "EPA and DHA" and a Consumer Reports survey showed that all the brands in the US were safe and equal in quality, with price being the only difference. The price ranged from 6 cents each to 60 cents each, so check out a local warehouse-type or discount store for the best buy. Although flax is rich in a certain omega-3 fat (linolenic acid), there appears to be a special benefit to taking in at least some of the omega-3 fat in the forms found in fish (EPA and DHA.) Think of EPA as standing for "Environmental Protection Agency" - protecting your internal environment! D. In terms of cardiovascular disease, for most Americans it is a good idea to avoid or minimize intake of saturated fats (coconut and palm oil, beef fat, dairy fat and other animal fats) and "trans" fatty acids. The trans fats are found in oils that have been "partially hydrogenated" to make them more solid at room temperature. At the moment, this includes most kinds of margarines and shortenings, but new technology is being developed to allow them to be made without forming the trans fats. By 2006 the presence of trans fats will need to appear on food labels, but for now the best indication is the phrase "partially hydrogenated vegetable oil" in the ingredient list. Some products that are free of trans fat are now announcing it on the label as well. This saturated fat/trans fat issue has to do with controlling the cholesterol produced by your own body - it is not central to the inflammation issue the way the omega-6 to omega-3 ratio is. Unless carefully planned, the gluten-free diet can also be low in fiber, including the kind that "moves things along" (like cellulose in wheat bran), and the kind that helps to lower cholesterol. That type is called "water soluble fiber", and it includes Guar gum, Legumes, Oat bran and Pectin - which can be remembered by the acronym "GLOP." Some of the cholesterol eaten and some that enters the intestinal tract in the form of bile from the liver can be thought of as "getting stuck in the GLOP" and excreted instead of being absorbed into the body. People with celiac disease obviously cannot have wheat bran, and the oat bran is iffy because of cross contamination, so they need to work a little harder to obtain the many benefits of both kinds of dietary fiber. 3. Increased Free Radical Production and Protection by Antioxidants: Just running your body produces a certain type of waste product called "free radicals." They can cause injury to cells, but normally they are kept from causing injury by substances that we eat or make called "antioxidants." They include certain vitamins (like vitamins C and E), and a substance made with the mineral selenium (glutathione peroxidase.) A number of substances in plants (certain phytochemicals) are now known to be terrific antioxidants, and there is a lot of interest in these plant substances for promoting good health in general. The plant pigments (coloring agents) especially, such as "lutein" in leafy greens, "lycopene" in tomatoes and "anthocyanins" in blueberries are examples of some very promising substances. Eating plenty of brightly colored vegetables and fruits is a very good idea for many reasons. Inflammatory conditions result in a much greater production of free radicals than is usual. For this reason, people with inflammatory conditions like CD and diabetes should aim for a more generous intake of antioxidants than usual to minimize the increased risk of cell damage. In this situation, a reasonable and safe daily amount of vitamin E is 400 to 800 iu, vitamin C 500-1000 mg, and selenium 100-200 mcg, plus lots of brightly colored fruits and vegetables. The vitamin C, E and selenium amounts shown above are higher than the usual Recommended Dietary Allowance (RDA) amount, because the RDA is designed to meet the needs of folks without a chronic inflammatory disease. Do not take more than this (especially of selenium) without consulting your health care provider. 4. "Eat Right" AND take a Multivitamin with Minerals! It is now well recognized throughout the scientific community that most people would benefit from taking a standard multivitamin with minerals. The old advice to "just eat right" has been found to be unlikely to assure optimal health in most people. The new advice is "Eat right - and take a multivitamin with minerals!" References for this audacious claim are in the handouts in great number. There are many reasons for the recommendation that everyone should take a multivitamin with minerals even if one does "eat right," including significant individual variability in absorbing certain vitamins in the forms found in foods. For example, folic acid and vitamin B12 are actually more reliably absorbed in the pill form than in the forms found in foods. There are 1) genetic reasons, 2) aging-related reasons, 3) drug interaction reasons, and 4) intestinal injury (e.g. CD) reasons that make it hard for some people to absorb adequate amounts of these vitamins from the usual food sources. It is wise to simply assure an intake at the RDA level of these two vitamins in the form found in vitamin pills because this form bypasses the problem in all of the above situations except for intestinal injury from poorly controlled CD. Both of these vitamins have been shown to be critical to cardiovascular health because they prevent the build-up of a very damaging substance called "homocysteine" so it is prudent to simply prevent the problem. Inadequate folic acid is a known risk factor for cancer of the breast, colon and prostate, and for depression and birth defects. Vitamin B-12 is critical for neurologic health. Assuring adequacy of these vitamins in an easy-to-absorb form has broad benefits. Additionally, inadequate vitamin D intake is now recognized as a serious underdiagnosed and widespread problem with great health consequences. These include cancer, MS, diabetes, osteoporosis, muscle/nerve pain and rheumatoid arthritis, to name a few. The current RDA of 400 iu of vitamin D, and it is now known that in the northern third of the US this amount is inadequate to maintain appropriate blood levels of the vitamin. This is also true in people who are elderly, or have dark skin, or who are covered up or out of the sun. In these situations, 600- 1000 iu appears to be needed. There are few foods that are good sources of vitamin D, so the 400 iu provided by a vitamin pill is a good place to start. Milk is fortified with vitamin D and it is one of the very best dietary sources, but one cup has only 100 iu, so it is clear that relying on milk to provide this target amount of vitamin D is unrealistic without the multivitamin on the team. For people who are eliminating wheat, rye, barley and often oats from their diet, and often dairy foods as well for other reasons, there is great potential for failing to obtain the best health-promoting level of a number of nutrients. Not all of these will be corrected with the multivitamin with minerals, but it is certainly a good start. You do not need to buy an expensive product - the best-known discount and warehouse stores have very good ones that are well absorbed (contrary to the information provided by people selling more expensive products.) 5. A Mineral of Special Note: Magnesium Magnesium is critical for over 300 processes in the body. And yet, according to a large national survey by the CDC (the NHANES Report), this important mineral is low in the diets of the majority of Americans. Inadequacy contributes to diabetes, migraine, muscle spasms, poor pregnancy outcome, and many other problems, but it is often unrecognized. Because one of the most important dietary sources is the "germ" part of whole grains, there is an even greater likelihood of poor intake among people avoiding gluten. Other good sources include nuts and legumes, but many people do not eat much of these foods. Most multivitamins with minerals contain very little magnesium -- often only 10-25% of the recommended amount. For these reasons, some folks will need an additional magnesium supplement of 200-300 mg/day, and others can do well with just some diet adjustment. Check out the Magnesium handout on the website for the particulars and specific recommendations. 6. Effects of Gluten Exposure on Absorption of Nutrients in the Intestine Poor control of gluten intake results in poor absorption of many nutrients, whether in food or taken as supplements. So, as always, gluten avoidance remains the cornerstone of nutrition for Celiac Disease. All the other issues described above are just the icing on the (gluten-free) cake. 7. For more information, details and references for all of the above: Please see my additional workshop handouts Entitled: Aunt Cathy's Guide to: All Those Lipids: Recommendations for Using Different Types of Vegetable Oils (Omega-3, Omega-6 and Monounsaturated Oils) Vitamin D: It's Not Just For Bones Any More New Discoveries about Folic Acid and Health Eye Health [antioxidant information] Vitamin B12 Magnesium Nutrition Issues in MS OTHER Nutrition Issues in Diabetes Other topics are also available. Many of the handouts are also available on the following website: Go to www.meritcare.com and enter the name Cathy Breedon in the search box in the top right corner. Four boxes will come up, and if you click the fourth one called "Cathy Breedon's Handouts" there will be a list of the handouts that you can download. There is no charge for this.

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História
Voltar ao -> Arquivos->GUIA DE CATHY TIA DE: pensar sobre questões de Nutrição OUTROS na Doença Celíacapor Cathy Breedon PhD, RD, CSP, FAD
Especialista em Nutrição Clínica,
MeritCare Medical Center, Fargo, ND e da Escola de Medicina da UND

1. Assuntos de Adequação geral Nutrição

É importante para os indivíduos evitando glúten para dar uma olhada de perto a adequação nutricional dos alimentos remanescentes na dieta. Isso pode significar começar alguma ajuda de um nutricionista registrado, como nem todas as ameaças à nutrição completa são óbvias. Qualquer dieta que elimina uma série de alimentos comuns tem o potencial para deixar algumas lacunas na ingestão de nutrientes. Além de adequação nutricional geral, há dieta / nutrição fatores além do controle de glúten que pode fornecer benefício adicional para as pessoas com doença celíaca. Muitas condições crônicas de saúde têm um componente inflamatório. CD, MS, diabetes, artrite reumatóide, doença inflamatória intestinal e lúpus, por exemplo, todos têm o potencial de resultar em aumento da inflamação. É hoje reconhecido que a inflamação é um importante contribuinte para a doença cardíaca, bem, então as recomendações incluídas aqui para diminuir a inflamação e para proteger os tecidos dos efeitos negativos da inflamação são grandes benefícios potenciais.



2. Omega-3 e Ômega-6 gorduras na dieta eo problema da inflamação.
 
Uma das questões mais importantes no controle da inflamação é a relação entre duas famílias diferentes de certos óleos poliinsaturados na nossa dieta. As duas famílias são chamadas de ômega-3 e ômega-6 gorduras, e na América nós tendemos a comer mais gorduras omega-6 do que ômega-3 - - na verdade, nós os comemos em uma proporção de 10 para 1! Há um claro benefício para todos nós no movimento para uma proporção de 4 para 1 (como é encontrado no coração saudável "dieta mediterrânea".) Alguns pesquisadores acreditam que para as pessoas com condições inflamatórias, uma proporção de 2 para -1 pode ser ainda mais benéfico. Isto é porque certas substâncias inflamatórias (prostaglandinas) são feitas dessas gorduras, e os feitos de gorduras omega-6 são muito mais inflamatória do que os feitos de gorduras omega-3. Isso significa que, alterando a relação destas gorduras na nossa dieta, podemos diminuir o grau de inflamação experientes. Em breve aqui é como mudar a relação:
 
A. Troque o óleo de milho (rico em ômega-6 e muito baixo em ômega-3) em cozinhar e assar com azeite (neutro) ou óleo de canola (a melhor proporção de ômega-3 e omega-6 gordo.)
B. Incorporação de semente de linhaça e peixes gordurosos como o salmão na dieta. Estes são fontes terrific de omega-3 gordos.
C. Se comer peixe não é atraente (ou se você está preocupado com mercúrio), você deve considerar tomar cápsulas de óleo de peixe. Estes são rotulados como "EPA e DHA" e um levantamento do Consumidor Reports mostrou que todas as marcas em os EUA estavam a salvo e iguais em qualidade, com preço a ser a única diferença. O preço variou de 6 a 60 centavos cada um centavos cada, de modo a verificar uma loja do armazém do tipo ou local de desconto para a melhor compra. Apesar de linho é rica em uma certa gordura ômega-3 (ácido linolênico), parece haver um benefício especial para tomar em pelo menos alguma da gordura ômega-3 nas formas encontradas em peixes (EPA e DHA). Pense EPA como estando por "Agência de Proteção Ambiental" - protegendo seu ambiente interno!
D. Em termos de doença cardiovascular, para a maioria dos americanos é uma boa idéia para evitar ou minimizar a ingestão de gorduras saturadas (de coco e óleo de palma, gordura da carne, gorduras e outros produtos lácteos de gordura animal) e "trans" ácidos graxos. As gorduras trans são encontradas em óleos que foram "parcialmente hidrogenado" para torná-los mais sólida à temperatura ambiente. No momento, isso inclui a maioria dos tipos de margarinas e gorduras, mas a nova tecnologia está sendo desenvolvido para permitir que sejam feitas sem formar as gorduras trans.
 
Em 2006 a presença de gorduras trans terá de aparecer nos rótulos dos alimentos, mas por enquanto a melhor indicação é a frase "óleo vegetal parcialmente hidrogenado" na lista de ingredientes. Alguns produtos que são livres de gordura trans são agora anunciá-lo na etiqueta também. Esta questão de gordura / trans de gordura saturada tem a ver com controlar o colesterol produzido pelo seu próprio corpo - não é central para a questão inflamação a forma como a relação ômega-6 e ômega-3 é.
A não ser que cuidadosamente planejada, a dieta sem glúten também pode ser pobre em fibras, incluindo o tipo que "se move ao longo coisas" (como celulose em farelo de trigo), e do tipo que ajuda a diminuir o colesterol. Esse tipo é chamado de "fibra solúvel em água", e inclui goma de guar, Legumes, farelo de aveia e pectina - que pode ser lembrado pelo acrônimo "GLOP". Algumas das comidas de colesterol e alguns que entra no trato intestinal na forma de bile do fígado pode ser pensado como "ficar preso na GLOP" e excretada em vez de ser absorvido pelo corpo. Pessoas com doença celíaca, obviamente, não pode ter farelo de trigo, o farelo de aveia e é duvidoso por causa da contaminação cruzada, então eles precisam trabalhar um pouco mais para obter os muitos benefícios de ambos os tipos de fibras dietéticas.
 

3. Maior produção de radicais livres e Protecção por Antioxidantes:
 
Basta executar o seu corpo produz um certo tipo de resíduo chamados "radicais livres". Eles podem causar danos às células, mas normalmente eles são mantidos de causar lesão por substâncias que ingerimos ou fazer chamada de "antioxidantes". Eles incluem certas vitaminas (como as vitaminas C e E), e uma substância feita com o mineral selênio (glutationa peroxidase). Uma série de substâncias em plantas (fitoquímicos certos) são agora conhecido por ser ótimo antioxidantes, e há muito interesse destas substâncias de plantas para a promoção da boa saúde em geral. Os pigmentos de plantas (corantes), especialmente, como "luteína" em folhas verdes, "licopeno" nos tomates e "antocianinas" em blueberries são exemplos de algumas substâncias muito promissoras. Comer bastante legumes coloridos brilhantemente e frutas é uma boa ideia por muitas razões. Condições inflamatórias resultar em uma produção muito maior de radicais livres do que é usual. Por esta razão, as pessoas com doenças inflamatórias como CD e diabetes deve apontar para um consumo mais generoso de antioxidantes do que o habitual para minimizar o aumento do risco de danos às células. Nesta situação, uma quantidade razoável e segura diária de vitamina E é de 400 a 800 UI, vitamina C 500-1000 mg, 100-200 mcg de selênio e, mais lotes de brilhantemente coloridos frutos e legumes. A vitamina C, E e selênio quantidades acima são mais elevados do que o usual Dietary Diária Recomendada (RDA) a quantia, porque a RDA foi projetado para atender às necessidades de pessoas sem uma doença inflamatória crônica. Não tome mais do que isso (especialmente de selênio) sem consultar o seu prestador de cuidados de saúde.
 

4. "Eat Right" E tomar um multivitamínico com minerais!
 
Agora é bem reconhecido por toda a comunidade científica de que a maioria das pessoas se beneficiariam de tomar um suplemento multivitamínico padrão com minerais. O velho conselho de "só comer direito" foi encontrado para ser improvável para garantir a saúde óptima na maioria das pessoas. O novo conselho é "Coma direito - e tomar um multivitamínico com minerais!" Referências para essa afirmação audaciosa são os folhetos em grande número.
Há muitas razões para a recomendação de que todos devem tomar um multivitamínico com minerais mesmo que se faz "comer direito", incluindo a variabilidade individual significativa na absorção de certas vitaminas nas formas encontradas nos alimentos. Por exemplo, o ácido fólico e vitamina B12 são realmente mais confiável absorvida na forma de comprimidos do que nas formas encontradas nos alimentos. Existem 1) razões genéticas, 2) relacionadas ao envelhecimento razões, 3) razões de interação medicamentosa, e 4) lesão intestinal (CD, por exemplo) razões que tornam difícil para algumas pessoas para absorver quantidades adequadas destas vitaminas das fontes de alimentação usual. É sábio para simplesmente garantir uma ingestão no nível RDA destas duas vitaminas na forma encontrada em pílulas de vitaminas porque esta forma contorna o problema em todas as situações acima, exceto por lesão intestinal a partir do CD mal controlada.

Ambas estas vitaminas têm-se mostrado fundamental para a saúde cardiovascular porque impedem o acúmulo de uma substância muito prejudicial chamado "homocisteína" por isso é prudente simplesmente evitar o problema. Inadequada de ácido fólico é um conhecido fator de risco para o câncer de cólon, mama e próstata, e para a depressão e defeitos de nascimento. A vitamina B-12 é crítico para a saúde neurológica. Adequação assegurando destas vitaminas de uma forma fácil de absorver tem amplos benefícios.
 
Além disso, inadequados de vitamina D é hoje reconhecida como um problema sério subdiagnosticada e generalizada com conseqüências para a saúde ótima. Estes incluem o cancro, MS, diabetes, osteoporose, músculo / nervo dor e artrite reumatóide, para citar alguns. A RDA atual de 400 UI de vitamina D, e é agora sabido que no terço norte de os EUA este valor é insuficiente para manter níveis sanguíneos adequados da vitamina. Isto também é verdade em pessoas que são idosos, ou tem a pele escura, ou que são cobertas para cima ou para fora do sol. Nestas situações, 600 - 1000 iu parece ser necessário. Existem alguns alimentos que são boas fontes de vitamina D, de modo que o iu 400 fornecida por um comprimido de vitamina é um bom lugar para começar. O leite é enriquecido com vitamina D e é uma das melhores fontes alimentares, mas uma xícara tem apenas 100 UI, por isso, é claro que contando com o leite para fornecer essa quantidade necessária de vitamina D é irrealista sem o multivitamínico da equipe. Para as pessoas que estão eliminando aveia de trigo, centeio, cevada e, muitas vezes de sua dieta, e muitas vezes alimentos lácteos, bem como para outras razões, há um grande potencial por não obter o melhor nível de promoção da saúde de um número de nutrientes. Nem todos estes serão corrigidos com o multivitamínico com minerais, mas é certamente um bom começo. Você não precisa comprar um produto caro - o desconto mais conhecido e lojas de armazém têm muito bons que são bem absorvidos (ao contrário das informações fornecidas por pessoas que vendem produtos mais caros.)
 

5. A Mineral da Nota especial: Magnésio
 
Magnésio é fundamental para mais de 300 processos no organismo. E, no entanto, de acordo com uma pesquisa nacional grande pelo CDC (Relatório NHANES), este mineral importante é baixa na dieta da maioria dos norte-americanos. Inadequação contribui para a enxaqueca, diabetes, espasmos musculares, o resultado da gravidez pobres, e muitos outros problemas, mas é frequentemente não reconhecida. Porque uma das fontes mais importantes na dieta é o "germe" parte de grãos inteiros, existe uma probabilidade ainda maior do consumo de pobres entre as pessoas evitando glúten. Outras boas fontes incluem nozes e legumes, mas muitas pessoas não comem a maior parte destes alimentos. A maioria das multivitaminas com minerais contêm magnésio muito pouco - muitas vezes apenas 10-25% da quantidade recomendada. Por estas razões, algumas pessoas vão precisar de um suplemento de magnésio adicional de 200-300 mg / dia, e os outros podem fazer bem com apenas alguns dieta ajuste. Confira o folheto de magnésio no site para as informações e recomendações específicas.


6. Efeitos da Exposição glúten na absorção de nutrientes no intestino

Mau controle dos resultados de ingestão de glúten em má absorção de muitos nutrientes, seja em comida ou tomado como suplementos. Então, como sempre, evitar o glúten continua a ser a pedra angular da nutrição para Doença Celíaca. Todas as outras questões descritas acima são apenas a cereja no bolo (sem glúten).

7. Para mais informações, detalhes e referências para todos os itens acima:Por favor, veja a minha oficina de folhetos adicionais Intitulado: Guia tia Cathy para:

    Todos Os Lípidos: Recomendações para o uso de diferentes tipos de óleos vegetais (Omega-3, Omega-6 e gorduras monoinsaturadas)

    Vitamina D: Ele não é apenas para Bones Any More

    Novas descobertas sobre o ácido fólico e Saúde

    Saúde dos Olhos [informações antioxidante]

    Vitamina B12

    Magnésio

    Problemas de nutrição no MS

    Outras questões de Nutrição em Diabetes

Outros temas também estão disponíveis. Muitos dos folhetos também estão disponíveis no seguinte website: Vá para www.meritcare.com e digite o nome Cathy Breedon na caixa de pesquisa no canto superior direito. Quatro caixas virão para cima, e se você clicar no quarto chamado "Handouts Cathy Breedon do" não haverá uma lista de apostilas que você pode baixar. Não há nenhum custo para isso.

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Defesas Celulares e a vitamina do Sol, a Vitamina D

Defesas Celulares e a vitamina do Sol Cientistas reconhecem que a vitamina D faz mais que contribuir para o fortalecimento dos ossos. Mas a maioria das pessoas não a obtem quantidades satisfatórias. Essa deficiência estaria contribuindo para o avanço de doenças mais graves? por Luz E. Tavera-Mendoza e John H. White 

 

A cura pela vitamina do Sol, 

a Vitamina D


http://www2.uol.com.br/sciam/reportagens/defesas_celulares_e_a_vitamina_do_sol.html


Reportagem

edição 67 - Dezembro 2007
 
Defesas Celulares e a vitamina do Sol

Cientistas reconhecem que a vitamina D faz mais que contribuir para o fortalecimento dos ossos. Mas a maioria das pessoas não a obtém em quantidades satisfatórias. Essa deficiência estaria contribuindo para o avanço de doenças mais graves?

por Luz E. Tavera-Mendoza e John H. White
 

JAMES PORTO

 

A cura pelo Sol, como era chamada no começo do século 20, era o único tratamento eficaz conhecido contra a tuberculose antes do advento dos antibióticos. Embora não se soubesse ao certo o porquê, geralmente os pacientes tuberculosos enviados para tratamentos em localidades ensolaradas conseguiam recuperar a saúde. A helioterapia foi descoberta em 1822, por causa de outra epidemia histórica, a do raquitismo – doença infantil deformadora, caracterizada pela falta de resistência óssea. O auge do raquitismo ocorreu nos séculos 18 e 19, na Europa, coincidindo com a industrialização e o aumento da migração do campo para cidades com ar poluído. Nessa época, um médico da Varsóvia observou que eram raros os casos dessa doença no interior da Polônia. Ele começou a conduzir experiências com crianças urbanas e constatou ser possível curar o raquitismo com simples banhos de sol.


Em 1827, um cientista francês descobriu que também o óleo de fígado de bacalhau possuía excelentes propriedades para combater o raquitismo, mas o tratamento não se popularizou; em parte, porque a noção de micronutrientes invisíveis e vitais para a saúde, contidos nos alimentos, ainda não era bem compreendida. E quase um século se passaria antes que os cientistas estabelecessem a ligação entre a cura do raquitismo pela alimentação e os efeitos benéficos do sol. No início do século 20, depois de incluir pele irradiada na alimentação de ratos com raquitismo induzido artificialmente, pesquisadores constataram que ela apresentava as mesmas propriedades curativas que o óleo de fígado de bacalhau. O elemento crítico comum à pele e ao óleo de bacalhau foi finalmente identificado em 1922. Na verdade, ele imitava a vitamina D. Àquela altura, o conceito das “aminas vitais” (ou “vitalamines”, em inglês) já tinha se tornado popular e as pesquisas posteriores sobre as funções da vitamina D no organismo foram responsáveis por definir sua imagem como um dos micronutrientes indispensáveis que as pessoas podem obter a partir dos alimentos.


A associação com o raquitismo também guiou boa parte das pesquisas em vitamina D, nos 50 anos seguintes, na busca para entender o papel das moléculas na formação óssea e sua atividade nos rins, no intestino e na estrutura óssea, ajudando a controlar o fluxo de entrada e saída de cálcio dos ossos na corrente sangüínea. Nos últimos 25 anos, no entanto, os estudos sobre as funções da vitamina D se expandiram, revelando que a chamada vitamina solar faz muito mais que construir ossos. Farta evidência agora comprova que a vitamina D tem potente ação anticancerígena e também atua como importante regulador das respostas do sistema imunológico. No entanto, muitos de seus benefícios recém-descobertos são maximizados apenas quando ela está presente na corrente sangüínea em níveis consideravelmente superiores aos encontrados nas populações modernas. Essas descobertas, somadas aos dados epidemiológicos que associam a carência de vitamina D a essas enfermidades, reforçam a possibilidade de essa deficiência realmente contribuir para um grande número de doenças.

Um Interruptor Versátil


Para entender as recentes descobertas sobre a vitamina D vale primeiro relembrar o que ela é de fato e como é aproveitada pelo corpo humano. A molécula conhecida como vitamina D pode ser obtida de uma fonte limitada de alimentos, como peixes gordurosos e óleo de peixe, e, mais recentemente, de suplementos alimentares. Mas somos também capazes de sintetizá-la a partir de uma reação química, que ocorre na pele quando exposta à radiação ultravioleta B (UVB). Portanto, a rigor, a vitamina D não deve ser considerada uma vitamina, pois a exposição moderada à UVB dispensa a necessidade de a incluirmos em nossa dieta. Entretanto, como nas regiões de clima temperado os raios UVB são insuficientes para induzir sua síntese pela pele, ao menos durante seis meses por ano, a ingestão diária é indispensável (ver quadro na pág. oposta).


Em geral, o termo “vitamina D” se refere coletivamente a duas moléculas muito parecidas, provenientes de cada uma dessas fontes. A vitamina D3, também conhecida como colecalciferol, é produzida por células da pele chamadas queratinócitos, a partir de um produto residual do colesterol, o 7-dehidrocolesterol, em resposta aos raios UVB. A vitamina D2 ou ergocalciferol é derivada de um esteróide vegetal similar e a molécula resultante apresenta pequenas diferenças estruturais em relação à D3. No entanto, nenhuma dessas duas versões tem qualquer atividade biológica no organismo. Primeiramente, cada molécula deve ser modificada por uma série de enzimas relacionadas em um processo chamado hidroxilação, que acrescenta dois terços de água à molécula a fim de gerar 25-hidroxivitamina D (ou 25D).


Essa conversão ocorre basicamente no fígado, mas vários tipos de células epiteliais também estão aptos a produzir a transformação localmente. A 25D produzida pelo fígado é, sem dúvida, a principal forma de vitamina D em circulação na corrente sangüínea. Sempre que o organismo necessita, a conversão final para a forma biologicamente ativa é requisitada – a 25D é novamente hidroxilada e se transforma em 1,25-disihidroxivitamina D -hidroxilase, foia(ou 1,25D). A enzima encarregada dessa função, a 1 identificada primeiramente nos rins, e a síntese renal é responsável por gerar boa parte do estoque de 1,25D circulante do organismo.


No entanto, os cientistas hoje também constataram que vários outros tecidos, incluindo as células do sistema imunológico e a pele, são capazes de produzir a enzima e realizar a conversão da 25D, por si só. Portanto, a pele é o único órgão capaz de produzir biologicamente a 1,25D ativa em presença dos raios UVB, do princípio ao fim. Embora a produção local de 1,25D a partir da 25D circulante em outros tecidos seja uma fonte substancial da atividade biológica da vitamina D no organismo e desvalorizada até pouco tempo. Ainda assim, uma vez considerada a atividade da vitamina D, fica fácil compreender porque a capacidade de metabolizar a sua forma ativa para uso local pode ser importante para certos tipos de células.


A molécula 1,25D funciona como um interruptor, capaz de acionar ou desligar os genes em quase todos os tecidos do corpo humano. Essa forma da vitamina D atua ligando-se a uma proteína conhecida como receptor de vitamina D (VDR, em inglês), que serve como fator de transcrição dentro do núcleo de uma célula. Uma vez capturada pela 1,25D, a proteína VDR busca uma proteína companheira, o receptor do retinóide-x (RXR), e o complexo que formam se conecta a uma região específica do DNA adjacente da célula em um gene alvo. Sua ligação com o DNA induz o mecanismo celular a iniciar a transcrição do gene mais próximo em uma forma que a célula traduzirá em proteína.

Ao fazer com que a célula produza uma determinada proteína, a 1,25D altera a função celular, e essa capacidade de acionar a atividade dos genes em diferentes células é a base dos efeitos fisiológicos disseminados da vitamina D. Como ela é uma substância produzida em um tecido, mas que circula através do organismo influenciando muitos outros tecidos, tecnicamente também é um hormônio. Na verdade, a VDR pertence a uma família de proteínas conhecida como receptores nucleares, que respondem a hormônios esteróides potentes, como o estrogênio e a testosterona.


Acredita-se que pelo menos mil genes diferentes sejam regulados pelo 1,25D, incluindo diversos envolvidos no processamento de cálcio pelo organismo, responsável pela fama do papel da vitamina D na formação óssea. Nas últimas duas décadas, no entanto, cientistas identificaram muitos outros genes influenciados pela atividade da vitamina D no organismo, incluindo genes com papéis decisivos em diversas defesas celulares.

Vitamina D Dá uma Força


Desde a década de 80, várias linhas de pesquisa apontam para o efeito protetor da vitamina D contra o câncer. Muitos estudos epidemiológicos sugerem uma íntima relação inversa entre a exposição à luz solar e a incidência de certos tipos de câncer. Estudos em animais e culturas celulares reafirmam essa associação, e ajudam a desvendar os mecanismos que podem estar envolvidos. 

 

Em camundongos modificados que desenvolveram câncer de cabeça e de pescoço, por exemplo, um composto chamado EB1089, sintético análogo à 1,25D, reduziu o crescimento tumoral em 80%. Resultados semelhantes foram encontrados em animais modificados com câncer de mama e de próstata. A identificação de genes ativados por essas versões sintéticas da vitamina D tem ajudado a explicar essas reações. O crescimento desordenado, ou proliferação, é marca registrada das células tumorais e o EB1089 tem tido êxito ao suprimir a capacidade de multiplicação das células alterando a atividade de um número de genes diferentes. Um gene fortalecido pelo composto – o GADD45 – é um conhecido inibidor do crescimento em células normais com DNA danificado, reduzindo assim o risco de se tornarem cancerosas.


Uma outra dezena de genes envolvidos no gerenciamento de energia da célula e na autodesintoxicação celular também foram associados à ação anti-tumorigênica do EB1089. Esse composto experimental, quimicamente projetado para ter atividades idênticas à da 1,25D sem provocar o acúmulo de níveis tóxicos de cálcio na corrente sangüínea e tecidos do organismo, é uma das muitas terapias em potencial para tratar o câncer, desenvolvidas pelas companhias farmacêuticas para tirar proveito das potentes propriedades antitumorigênicas da vitamina D.


De fato, nosso grupo do laboratório da McGill University também pesquisou as ações da vitamina D relativas ao câncer, em 2004, quando inadvertidamente deparamos com uma forma totalmente distinta de defesa fisiológica controlada pela 1,25D. Muitos dos genes regulados pela vitamina D foram descobertos ao longo dos últimos anos por cientistas que faziam uma varredura de partes do genoma humano, buscando os elementos de reação da vitamina D (VDREs, em inglês) – as seqüências distintivas do código de DNA adjacente aos genes, aos quais o complexo protéico VDR-RXR se liga. Em colaboração com Sylvie Mader, da University of Montreal, usamos um algoritmo criado em computador para fazer uma varredura do genoma completo, pesquisando VDREs e mapeando suas posições em relação aos genes próximos.


Embora esses estudos de mapeamento tenham contribuído consideravelmente para a compreensão das ações anticancerígenas da vitamina D, eles também revelaram VDREs posicionados nas proximidades de dois genes que codificam peptídeos antimicrobianos, chamados catelicidina e beta-defensina 2. Essas pequenas proteínas agem como antibióticos naturais contra um amplo espectro de vírus, bactérias e fungos. Conduzimos estudos nessa direção em culturas de células humanas e descobrimos que a exposição à 1,25D provocou um aumento relativamente modesto na produção do peptídeo beta-defensina 2 das células. No entanto, em numerosos tipos de células – incluindo aquelas do sistema imunológico e queratinócitos –, o aumento na produção de catelicidina foi dramático. Em seguida, demonstramos que células imunológicas tratadas com 1,25D, quando expostas a bactérias patogênicas – presumivelmente a catelicidina – liberaram fatores que dizimaram as bactérias.

 

Philip Liu e Robert Modlin, da University of California, em Los Angeles, e seus colaboradores avançaram significativamente nessa linha de pesquisa no ano passado, demonstrando que as células imunológicas humanas reagem às paredes das células das bactérias produzindo tanto a proteína VDR quanto a enzima que converte o 25D circulante na 1,25D biologicamente ativa. Nos experimentos do grupo, esses eventos induziram as células imunológicas a começar a produzir a catelicidina, passando a exercer atividade antimicrobiótica contra uma variedade de bactérias, incluindo a que talvez seja a mais intrigante: a Mycobacterium tuberculosis. Assim, pela primeira vez, a equipe revelou um embasamento plausível para a eficácia misteriosa da cura da tuberculose pelo Sol: os convalescentes que tomaram banhos de sol, obtendo dose extra de vitamina D, devem ter abastecido suas células imunológicas com o material bruto necessário para gerar um antibiótico natural que combate a bactéria da tuberculose.

Conforme as dúvidas sobre a fisiologia da vitamina D foram sendo esclarecidas, os pesquisadores perceberam que um número de ações protetoras da vitamina D no organismo pode ter envolvido algumas das funções originárias da fonte da molécula na pele. A ação inibidora de crescimento da 1,25D sobre as células cancerígenas faz sentido nessa linha, pois é sabido que a exposição excessiva à UVB é maléfica ao DNA das células epiteliais, podendo levá-las a desenvolver o câncer. Alguns ainda especulam que a reação antimicrobiana regulada pela vitamina D é uma adaptação que deve ter se desenvolvido para compensar o papel dessa vitamina como supressora de outras reações do sistema imunológico – mais especificamente, aquelas que levam à inflamação excessiva. Muitos de nós sabemos também, por experiência própria, que uma exposição exagerada à UVB causa queimaduras na pele, que em nível tissular resulta em acúmulo de fluido e inflamação. Embora uma quantidade limitada de inflamação seja um mecanismo benéfico para a cicatrização, e ajude o sistema imunológico a combater infecções, o excesso pode provocar um verdadeiro tumulto.


Então, talvez não seja surpreendente que vários estudos apontem que a 1,25D também age como agente antiinflamatório ao influenciar as interações das células imunológicas. Por exemplo, diferentes subtipos de células imunológicas se comunicam por fatores de secreção chamados citocinas para dar início a um tipo específico de resposta imunológica. Já ficou comprovado que a vitamina D suprimiu exageradamente as respostas inflamatórias, inibindo interferências da citocina.


Evidências diretas do papel natural da vitamina D na prevenção da inflamação foram encontradas pela primeira vez em experiências com animais, no início da década de 90, e mostraram que os camundongos tratados com a 1,25D ficavam protegidos contra a inflamação geralmente associada a feridas e ao irritante químico dinitrobenzeno. Por outro lado, camundongos com deficiência em vitamina D apresentaram hipersensibilidade aos mesmos agressores. Essa função imunossupressora da vitamina D imediatamente sugeriu uma série de novas possibilidades terapêuticas por meio de sua utilização, ou dos seus análogos, para controlar doenças imunodeficientes supostamente causadas por respostas superativas das citocinas, como a diabetes auto-imune, esclerose múltipla e síndrome do cólon irritável.


Deficiência Epidêmica?

 

O reconhecimento de que a 1,25D possui ampla gama de atividades biológicas muito além do seu papel na homeostase do cálcio trouxe um profundo alívio a uma grande quantidade de evidências epidemiológicas de que a carência em vitamina D esteja relacionada a certos tipos de doenças, entre elas o câncer, doenças auto-imunes e até mesmo infecciosas, como a gripe. Essa falta de vitamina D também deve estar relacionada às variações sazonais nas taxas de enfermidades. Além disso, muitas das reações fisiológicas à vitamina D reconhecidas, confirmadas tanto em laboratório quanto em testes clínicos, foram otimizadas apenas quando concentrações de 25D circulante são mais elevadas que a média em muitas populações. Membros da comunidade de pesquisadores em vitamina D chegaram, portanto, a inegável consenso de que um número expressivo de pessoas, em regiões de clima temperado, apresentam níveis de vitamina D bem inferiores às concentrações recomendadas como saudáveis, principalmente durante os meses de inverno.


Os raios UVB têm penetração atmosférica mais direta nos trópicos que nas regiões temperadas do planeta, que só podem contar com uma quantidade substancial deles nos meses de verão. E como para a maioria das pessoas a principal fonte de vitamina D é a exposição aos UVB, os níveis de 25D circulante nas populações de regiões temperadas diminui à medida que a latitude aumenta, embora variações numa dada latitude possam ser acentuadas por causa das diferenças de etnias e da alimentação, bem como variações no clima local e na altitude. Considerando as atividades reguladoras de genes observadas na vitamina D, há clara associação entre o aumento de latitude e a elevação do risco de diversas doenças, mais freqüentemente enfermidades auto-imunes, como a esclerose múltipla.


A esclerose múltipla é uma doença crônica progressiva, provocada pelo ataque das células imunológicas à bainha de mielina protetora que envolve as fibras nervosas do sistema nervoso central. Sua incidência é significantemente mais elevada em áreas mais afastadas do equador, na América do Norte, Europa e Austrália; e muitas evidências convincentes sugerem que esse padrão resulta da menor exposição aos raios UVB. A progressão da doença e o agravamento dos sintomas também apresentam clara variação sazonal, com o período de maior atividade da doença na primavera (quando os níveis de 25D circulante pós-inverno decaem) e a menor atividade da doença no outono, após a dose extra de D3 do verão. Cientistas da University of Southern California descobriram, por exemplo, uma relação inversa em 79 pares de gêmeos idênticos entre o aumento da exposição solar na infância e o risco futuro de desenvolvimento da esclerose múltipla. Os gêmeos que passaram mais tempo ao ar livre na infância apresentaram uma propensão 57% menor à doença.

Padrões semelhantes de risco de desenvolvimento de enfermidades foram registrados para a diabetes auto-imune e para a doença de Crohn, uma afecção intestinal inflamatória auto-imune, bem como para certos tipos de malignidade. As taxas de câncer de bexiga, mama, cólon, ovário e reto entre as populações dobram do sul para o norte dos Estados Unidos, por exemplo.


Além dos diversos estudos que relacionam a exposição solar à incidência de doenças, pesquisas recentes estabeleceram conexões parecidas entre o risco de enfermidades e contagens diretas das concentrações de 25D circulantes no soro sangüíneo. Um levantamento abrangente realizado por pesquisadores da Harvard School of Public Health examinou amostras de soro de cerca de 7 milhões de oficiais do exército e da marinha americanas, assim como seus registros médicos, para verificar quais desenvolveram a esclerose múltipla, entre 1992 e 2004. Os pesquisadores encontraram risco significantemente menor de desenvolvimento da doença no grupo com níveis mais elevados de 25D no soro no momento da coleta das amostras. Oficiais com concentrações de 25D acima de 40 ng/ml apresentaram propensão 62% menor que aqueles cuja concentração era igual ou inferior a 25 ng/ml.

As concentrações de vitamina D no soro sangüíneo com valores entre 21 ng/ml e 29 ng/ml são consideradas insuficientes e, freqüentemente, acompanhadas de uma redução na densidade óssea. Alguns dos sintomas do raquitismo podem se manifestar em concentrações inferiores a 20 ng/ml, e o risco de câncer de cólon aumenta.

 

Essas baixas concentrações infelizmente são muito comuns, especialmente nos meses de inverno. Em fevereiro e março de 2005, por exemplo, durante o pico do inverno no hemisfério norte, uma pesquisa que examinou 420 mulheres saudáveis do norte da Europa – na Dinamarca (Copenhague: latitude 55°), Finlândia (Helsinque: 60°), Irlanda (Cork: 52°) e Polônia (Varsóvia: 52°) – descobriu que 92% das adolescentes nesses países tinham concentrações de 25D inferiores a 20 ng/ml, e que 37% das meninas apresentavam deficiência extrema, com níveis inferiores a 10 ng/ml. Entres as mulheres mais velhas examinadas, 37% apresentaram carência de vitamina D e 17%, carência total.

Além da latitude, diversos outros fatores contribuem para a deficiência de vitamina D, sendo que a primeira é a etnia. A pele clara sintetiza a vitamina D seis vezes mais rápido que a pele morena, já que a concentração maior de melanina na pele escura bloqueia a penetração dos raios ultravioleta. Como resultado, os níveis de 25D nos negros dos Estados Unidos não chegam à metade daqueles observados nos brancos. Na verdade, dados recolhidos em um levantamento oficial sobre saúde e alimentação nesse país revelaram que 42% das mulheres negras apresentaram deficiência de 25D, com concentrações no soro sangüíneo de menos de 15 ng/ml. 

Maior conscientização sobre os danos provocados pela exposição solar da pele sem dúvida também contribuiu para a carência de vitamina D. Quando aplicados adequadamente, os protetores solares de uso tópico também reduzem a vitamina D produzida pela pele em mais de 98%. A concentração saudável de vitamina D pode ser sintetizada pela pele com uma exposição solar que produza ao menos um leve rosado sobre ela. Para pessoas com pele clara e de tom médio na América do Norte, isso corresponde a 15 minutos de banho de sol entre as 10 h e as 15 h durante o verão.

Os suplementos de vitamina D podem combater a alta deficiência de vitamina D nas zonas temperadas, mas quem deve consumi-los permanece objeto de discussão. A Academia Americana de Pediatria recomenda a ingestão de uma dose diária mínima de 200 unidades internacionais (UI) para crianças, que muitos pesquisadores consideram abaixo do ideal, até mesmo para a prevenção do raquitismo. A quantidade diária recomendada atualmente para adultos em países da América do Norte e Europa varia entre 200 UI e 600 UI, dependendo da idade. Depois de analisar diversos estudos comparando a ingestão de vitamina D e as concentrações de 25D no soro sangüíneo, pesquisadores da Harvard School of Public Health e outros concluíram, no último ano, que as doses recomendadas atualmente são inadequadas. Eles sugerem que pelo menos a metade dos americanos adultos precisariam consumir um mínimo de 1.000 UI de vitamina D3 diariamente, para elevar sua concentração de 25D para o nível mínimo saudável de 30 ng/ml.


Não existe uma regra geral para calcular os níveis de 25D no soro sangüíneo gerados pelos suplementos, pois a resposta individual pode variar dependendo, em parte, do grau de deficiência. Um estudo entre gestantes revelou, por exemplo, que doses diárias de 6.400 UI elevaram drasticamente a concentração de 25D, até atingir cerca de 40 ng/ml e, a seguir, nivelar-se. A vitamina D2 também provou ser menos eficiente que a D3 para elevar e manter concentrações de 25D no soro sangüíneo ao longo do tempo.

 

Uma overdose tóxica de vitamina D com a suplementação é uma possibilidade real, embora em geral isso represente a ingestão diária de uma dose igual ou superior a 40.000 UI da vitamina, por período prolongado. No entanto, não há registros sobre a toxicidade da vitamina D induzida pelo Sol. Para se ter uma idéia, uma mulher adulta de pele clara, tomando banho de Sol de biquíni no verão, gera cerca de 10.000 UI de vitamina D em 15 a 20 minutos. Exposições prolongadas não produzem quantidades maiores de vitamina D, pois os raios UVB também degradam a vitamina, impedindo que boa parte dela se acumule na epiderme.

 

Cada vez mais evidências sugerem que efeitos sutis a longo prazo da deficiência de vitamina D, mesmo que leve, podem se multiplicar e se manifestar com a idade, na forma de fraturas repetidas e no aumento da predisposição a doenças auto-imunes, além da maior freqüência de certos tipos de câncer. A análise das pesquisas leva fortemente a crer que o público em geral se beneficiaria substancialmente com a divulgação e conscientização sobre os amplos benefícios fisiológicos da vitamina D, com um consenso bem baseado da classe médica sobre a exposição solar bem dosada, e uma clara indicação da ingestão diária ideal de vitamina D por meio da alimentação.


CONCEITOS-CHAVE


- A vitamina D, há muito associada apenas com seu papel na formação óssea, na verdade age sobre todo o organismo, influenciando poderosamente as respostas do sistema imunológico e as defesas celulares.

- Essa vitamina pode ser obtida a partir de alimentos ou ser produzida pela pele humana quando exposta à luz solar. Medições das concentrações de vitamina D mostram, no entanto, que muitas pessoas apresentam quantidades insuficientes no sangue para proteger sua saúde.

- Associações visíveis entre níveis baixos de vitamina D e cânceres, auto-imunidade, doenças infecciosas e outras enfermidades indicam que as recomendações atuais sobre a dose diária para esse nutriente essencial precisam ser revistas. 

 

 

– Os editores



[CONHECIMENTO BÁSICO] 

A PRODUÇÃO DE UMA VITAMINA ATIVA





ANDREW SWIFT

O termo “vitamina D” em geral se refere a duas moléculas diferentes – a D3, sintetizada pela pele, e a D2, de origem vegetal, obtida pela alimentação. As duas versões da vitamina D devem passar por estágios de conversão para atingir sua forma biologicamente ativa, conhecida como 1,25D.

1- A vitamina D3 é produzida por células da pele chamadas queratinócitos quando os raios ultravioleta B e o calor agem sobre um produto residual do colesterol, o 7-dehidrocolesterol (esquerda). A vitamina D2, encontrada em certos alimentos, é derivada de uma molécula de esterol vegetal similar (direita). Produzidas pela pele ou ingeridas, tanto a D3 quanto a D2 entram no sistema circulatório.

2- Quando a D3 ou D2 circulante atinge o fígado, é convertida quimicamente por enzimas em 25-hiroxivitamina D (25D). Então, a forma 25D da vitamina volta a entrar na circulação.

3- Boa parte da 25D circulante no organismo passa por uma transformação final nos rins, onde as enzimas convertem a 25D em 1,25D, que é liberada na circulação e percorre diferentes órgãos e tipos de célula afetados fisiologicamente pela vitamina D.

ATIVAÇÃO LOCAL
A pele é o único tecido do corpo humano capaz de sintetizar a D3, bem como todas as enzimas necessárias para convertê-la em 25D e depois em 1,25D. As células imunológicas e muitos outros tecidos podem produzir a enzima necessária para converter 25D em 1,25D localmente.



FONTES DE VITAMINA D

 

As vitaminas D3 e D2 estão presentes naturalmente em alguns alimentos. Além disso, ambas as versões da vitaminsão adicionadas a certos produtos “fortificados”. Alimentos fornecem doses relativamente pequenas de vitamina D comparadas com as quantidades produzidas pela pele em resposta aos raios UVB. (UI = unidades internacionais)

Óleo de fígado de bacalhau (1 colher de sopa): 1,360 UI D3

Atum, sardinha,cavala ou salmão cozidos (85 g a 100 g): 200–360 IU D3

Cogumelo shitake 100 UI D2(seco, 100 g.): 1600 UI D2 (fresco, 100 g):

Gema de ovo: 20 UI D3 ou D2

Produtos laticínios fortificados, suco de laranja ou cereais 100–400 UI D3 ou D2 (uma porção):

Exposição de corpo inteiro aos raios UVB (15 a 20 minutos no meio do dia no verão, pele clara): 100,000 UI D3



[VITAMINA D EM AÇÃO]

UM INTERRUPTOR DE AMPLA AÇÃO


Núcleo da célula

 

 
A forma biologicamente ativa de vitamina D, a 1,25D, “aciona” certos genes, desencadeando a produção de proteínas codificadas por eles. Essas proteínas podem causar efeitos fisiológicos locais ou disseminados. Estima-se que mais de mil genes diferentes, em pelo menos uma dezena de tipos de células e tecidos por todo o corpo, sejam regulados pelo 1,25D

1- No interior do núcleo da célula, a molécula de 1,25D se liga a uma proteína chamada receptor de vitamina D (VDR)

2- A VDR forma um complexo com uma proteína semelhante, o receptor do retinóide-x (RXR), e juntas elas se ligam a uma região na fita de DNA denominada elemento de reação da vitamina D

3 - Ligado ao elemento de resposta, o VDR-RXR recruta as proteínas do fator de transcrição para o complexo, levando à transcrição do gene mais próximo

4- A transcrição do gene deixa o núcleo para ser traduzida pelo mecanismo celular no citoplasma para uma proteína acabada

TECIDOS AFETADOS PELA VITAMINA D



O receptor ou proteína VDR (acima) é encontrado em muitos tecidos do organismo, assim como em células imunológicas circulantes, indicando que a vitamina D ativa tem a função de regular a atividade dos genes nesses locais. A lista abaixo inclui alguns dos tecidos e células em que a ação da 1,25D foi estabelecida.

Ossos
Cérebro
Mamas
Gordura
Intestino
Células imunológicas
Rins
Fígado
Nervos
Pâncreas
Glândula paratireóide
Próstata
Queratinócitos da pele


25D NA DOSE CERTA


LUCY READING-IKKANDA

Estimativas da quantidade de vitamina D disponível no organismo se baseiam na contagem da concentração de 25D no soro sangüíneo. Níveis entre 30 e 45 nanogramas por millilitro de soro são considerados como o mínimo suficiente para a saúde dos ossos, embora algumas da respostas celulares benéficas à vitamina D sejam melhores em concentrações mais elevadas. Quando abaixo de 30 ng/ml, os riscos de saúde aumentam; acima de 150 ng/ml, há acúmulo excessivo de cálcio no sangue e nos tecidos, e é possível apresentar sintomas de toxicidade.

Acima de 150 ng
Sintomas de toxicidade e hipercalcemia

30–60 ng Variação ideal

20–29 ng Insuficiente
Absorção de cálcio comprometida

0–19 ng Deficiente
Possíveis sintomas de raquitismo
Elevação do risco de câncer
Resposta antimicróbica do peptídeo pode ser inibida


A VITAMINA QUE FAZ A DIFERENÇA
 
Philip Liu, Maria Teresa Ochoa e Robert Modlin DIVISÃO DE DERMATOLOGIA, DEPARTAMENTO DE MEDICINA, UCLA


CÉLULAS IMUNES tratadas com 1,25D respondem à infecção causada pela bactéria da tuberculose (verde e amarelo) produzindo peptídeos de catelicidina antimicrobianos (vermelho).

Cada vez mais evidências indicam que índices cronicamente baixos de vitamina D aumentam a propensão para certas doenças. Exemplos de estudos com base nos níveis de vitamina D no soro sangüíneo da população ou na exposição ao raios ultravioleta incluem:

- Risco de 30% a 50% maior de desenvolver câncer de mama, próstata e cólon em concentrações de 25D inferiores a 20 ng/ml.

- Risco cinco vezes maior de desenvolver câncer de ovário entre mulheres que vivem em latitudes mais elevadas (por exemplo, Noruega e Islândia), que aquelas que moram em regiões equatoriais.

- 77% de redução na propensão de todos os tipos de câncer entre as mulheres do estado americano do Nebraska com mais de 55 anos, que tomaram 1.100 UI de D3 diariamente por um período de três anos, comparadas a um grupo de controle.

- Risco 62% menor de desenvolver esclerose múltipla, com concentrações sorológicas cima de 40 ng/ml, em comparação a níveis iguais ou inferiores a 25 ng/ml.

- Propensão 80% menor para a diabetes auto-imune (tipo 1) em crianças finlandesas que receberam 2.000 UI de D3 diariamente, durante o primeiro ano de vida.



[PROBLEMA GLOBAL] O INVERNO DA VITAMINA D


LUCY READING-IKKANDA  

A exposição à radiação UVB dos raios de sol é a maior fonte de vitamina D para a maioria as pessoas. Assim, a localização e a estação climática influem no risco de deficiência. Durante um período do ano, conhecido como “inverno da vitamina D”, a intensidade dos raios UVB enfraquece em algumas latitudes, a ponto de afetar a indução da síntese da vitamina pela pele. Como o ozônio bloqueia os raios UVB, eles são mais intensos próximo ao equador, onde o raio de sol percorre uma distância menor através da atmosfera terrestre, e a síntese de vitamina D é possível o ano todo. Um aumento no ângulo de penetração em altitudes mais altas enfraquece a intensidade do UVB até que ele se torne insuficiente para a produção da vitamina, especialmente durante o inverno.

Luz E. Tavera-Mendoza e John H. White trabalham juntos no laboratório de White na McGill University, nos Estados Unidos, pesquisando as atividades moleculares da vitamina D nas células humanas. Eles desvendaram aspectos de seu papel na prevenção do câncer e, junto com seus colaboradores, descobriram que a vitamina D regula certos genes envolvidos nas respostas da célula a micróbios invasores. Tavera-Mendoza atualmente é pós-doutoranda da Harvard Medical School, e pesquisa a vitamina D e câncer de mama. Após testemunharem a ação protetora da saúde da vitamina D em laboratório, os dois autores passaram a tomar suplementos durante períodos do ano, quando os raios solares são muito fracos nas cidades ao norte, onde moram, a fim de produzir a quantidade adequada na pele. White toma 4.000 UI de D3 diariamente durante os meses “invernais de vitamina D”, e Tavera-Mendoza toma 1.000 UI. 

 

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